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河北医科大学第四医院
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临床交流  

 用专业和敬业守护生命——我省一例尿毒症患者顺利分娩

一  2019年1月24日,我省一维持性血液透析患者在河北医科大学第四医院剖宫产下一名男婴,产后母子平安。经过46天的监护和治疗,2019年3月8日,小宝宝出院回家啦!
 
  育龄期透析患者由于肾功能损害,激素水平异常,生育能力普遍降低,妊娠成功率大幅下降。据欧洲透析移植学会 EDTA 报告 1978 年以来,1.3 万生育年龄的尿毒症妇女妊娠率仅为 0.9 %,而且新生儿存活率也处于低水平。我国目前维持性血液透析患者成功妊娠并分娩的病例尚无大数据报道,仅见少数个案报告。
   
本案例患者30岁,河北宁晋县人,10年前经河北医科大学第四医院肾内科诊断为“肾功能不全的肾炎综合征”,肾穿刺活检病理提示“增生硬化性肾小球病(可能由膜增生性肾小球肾炎发展而来)”。

 

 

一一患者病情逐渐进展,8年前进入ESRD阶段,于宁晋县中西医结合医院行规律血液透析治疗。患者发现“腹部包块”后超声提示妊娠15周+。肾内科张玉红主任给予调整血液透析方案,应用安全药物抗凝、降压、纠正贫血及纠酸。

一  CKD越晚期的患者妊娠,发生不良妊娠结局的风险越大。其中,母体的风险包括高血压程度加重,先兆子痫、宫颈机能不全及输血量均增加;胎儿风险包括宫内生长迟缓和早产,新生儿出生时体重<2500g 者达44%,其中<1500g 者达6%。

一一刘志红院士主持撰写的《慢性肾脏病患者妊娠管理指南》(2017)不推荐CKD3~5期患者妊娠。指南指出由于国内透析条件的限制,不推荐血液透析和腹膜透析患者妊娠。近年来,国外一些指南不再阻止未来无移植计划的透析患者妊娠。在加强CKD妊娠管理(妊娠前、妊娠期、分娩期和产后管理),多学科共同支持下,良好的妊娠结局并非没有可能。

          既往报道,妊娠结局与透析强度呈现剂量效应,建议每周透析>36小时,以提高胎儿活产率。

 

一一孕晚期,患者出现活动后胸闷表现,转入河北医科大学第四医院肾内科进一步治疗。徐金升副院长根据患者病情特点,给予制定个体化的治疗方案。结合该患者自身、胎儿及家庭经济状况,给予每周16小时的高通量血液透析/血液透析滤过治疗,同时给予合理降压、营养支持等治疗。治疗后全面评价提示,患者干体重、血压、血红蛋白、营养、透析前酸碱及钙磷、小分子及中大分子毒素清除等均控制达标。

一一为保障患者孕晚期、围术期安全,由肾内科牵头带动下,组织河北医科大学第四医院产科、儿科、麻醉科、手术室、心内科、超声科多学科MDT。


一一经术前充分的风险预估及各种应对措施的演练后,2019年1月24日(推测孕周35周+2),在多学科配合协作下,患者行子宫下段剖宫产术(腰硬联合组织麻醉),术程仅20分钟,产妇出血量约300ml。男婴出生体重1958克,Apgar评分7-9-10。术后患者转入KICU,新生儿转入NICU。



 


  
为保证患者术后血流动力学及内环境稳定,避免出血,给予枸橼酸钠体外抗凝的CVVH治疗治疗。考虑到患者年轻,并且未来有肾移植可能,放弃深静脉置管,而采取穿刺动静脉内瘘(留置针)行CVVH治疗,最大限度保护深静脉。同时为避免留置针对动静脉内瘘的损伤,控制CVVH时间在8小时,经密切监护及悉心护理,患者平稳度过围术期,未出现血栓、感染等并发症。术后第3天,患者恢复普通血液透析治疗,术后第6天出院。

一一尽管术前给予足疗程地塞米松促胎肺成熟干预,但患者宫内环境差,术后评价患儿为早产儿,小于胎龄儿,有宫内发育迟缓,存在新生儿呼吸窘迫综合征及各器官发育不成熟,给予患儿无创呼吸支持基础上的早产儿综合管理,经过46天的精心呵护,患儿顺利撤离呼吸支持,完全自行吃奶,精神反应恢复,体重增长至2916克,综合指标达到出院标准。



一一随着不断的发展和改革,河北医科大学第四医院肾内科对合并妊娠、肿瘤、心脑血管疾病等疑难重症CKD患者的综合处理能力逐步提高。如何延长患者肾脏寿命,提高患者生存率及生存质量仍然是我们未来不懈努力的方向和责任。为更好的守护每位患者的肾脏健康,我们必将栉风沐雨,砥砺前行。

 

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